درخواست نوبت

فرم درخواست نوبت

نام(*)

لطفا نام خود را وارد کنید

نام خانوادگی(*)

لطفا نام خانوادگی خود را وارد نمایید

تعیین وقت جهت(*)

لطفا یکی از موارد ذیل را انتخاب نمایید

تلفن همراه(*)

لطفا شماره تلفن همراه خود را وارد نمایید

تلفن ثابت

Invalid Input

آدرس ایمیل(*)

لطفا پست الکترونیک خود را وارد کنید

نحوه آشنایی با مرکز

لطفا یکی از موارد نامبرده ذیل را انتخاب نمایید

آیا تمایل به دریافت خبرنامه دارید ؟

بلهخیر Invalid Input

کد امنیتی(*)

لطفا کد امنیتی را بطور صحیح وارد نمایید

آدرس : تهران - خیابان پاسداران - بوستان هفتم - ساختمان لورینزر - پلاک 156 - زنگ 201 - طبقه دوم - واحد6

تلفن تماس مرکز : 22540045

شماره ارسال پیامک : 200022540045

آدرس ایمیل : info@tmjmedcenter.com